事故反思
2019年7月19日，河南义马气化厂发生爆炸事故，造成15人死亡、16人重伤、175人轻伤，直接经济损失8170.008万元。事后，企业6名负责人被追究刑事责任，30名公职人员接受党纪政务处分，还有相关企业的多名涉事人员被追责处理。这起重大爆炸事故留给我们的教训十分惨痛。
前事不忘，后事之师。在“7·19”事故一周年之际，笔者分享4点启示，引导12个问题，希望能引起大家深思。
01、增强法律意识保持对法律的敬畏
不学法、不懂法、不用法，不认真落实企业安全生产主体责任，是“7·19”事故发生的根因之一。从众心理，出事反正不是处理我一个人，我又说了不算，这样的“稻草人”心理于做好安全生产无益，也不利于形成懂法守法的氛围。
作为企业安全生产的管理者，必须要增强安全生产法律意识，时刻保持对法律的敬畏。每一个化工企业的负责人都应当问自己3个问题。
问题1：《安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人7条安全生产职责，你能否背记下来，并亲力亲为结合企业实际进行了逐条分解落实？
问题2：《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）对事故单位主要负责人处罚标准你知道多少，看过几遍？
问题3：关于重大劳动安全事故罪与重大责任事故罪，你是否清楚相关认定情形？
02、规章制度必须人人遵守执行到位
根据此前事故通报，造成“7·19”事故的直接原因是义马气化厂C套空分装置冷箱阀连接管道发生泄漏，长达23天没有及时处置。企业针对装置泄漏处置有没有相关规定？又是怎样执行规章制度的呢？
“7·19”事故调查报告对C套空分装置隐患处置过程及相关制度进行了专项描述。其一，《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》（671#C）规定：冷箱发现漏点，必须处理（扒珠光砂查漏），以防漏点扩大使珠光砂进入设备。其二，《河南能源化工企业系统检修管理规定》规定：发现隐患扩大，有可能造成事故的，企业可根据具体情况先行停车，同时按计划外停车程序报告。
事故调查报告指出，按照《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》要求，C套空分装置随着漏点扩大应当立即进行扒砂处理，属于重大隐患，且隐患不断扩大，有可能造成事故，应该采取计划外停车程序，企业可根据具体情况先行停车，同时按计划外停车执行《河南能源化工企业系统检修管理规定》报告，但义马气化厂实际采用常规停车检修审批程序，逐级上报审批，导致设备长时间带病运行。
遇事都不决策，不担责，逐级报告，逐级请示，缺乏安全生产授权机制，是事故发生的另一个根因。企业或许不缺乏制度，但缺乏对制度的敬畏和执行。企业领导不能成为破坏制度的第一杀手。
鉴于此，企业负责人应当再问自己3个问题。
问题1：当安全与生产产生矛盾时，谁排在第一？
问题2：企业安全生产管理是靠制度还是靠领导，规章制度的执行力谁来监管？
问题3：企业多久会对安全生产规章制度进行评估以查漏补缺，可有责任到人？
03、设备完好性管理是安全生产的难点重点
危化品生产的危险特性包括物料的易燃易爆、有毒有害、易腐蚀等危险属性，也包括生产过程的高温高压、低温深冷等危险特性。不论是事故后果严重性，还是易发事故概率都比较高，体现了事故风险大的特点。一旦发生泄漏，极易引发事故。因此，设备完好性管理是危化品企业安全生产的难点、重点和关键，必须树立泄漏就是事故的理念。
事故调查报告指出，C套空分冷箱6月26日发现漏氧。7月10日，因氧压机软启动柜调压器烧毁，A套空分装置氧压机第一次启用失败。7月15日，更换后的A套软启动柜到厂，再次启动时发生“C相晶闸管短路”故障，A套空分装置氧压机第二次启用失败。7月18日晚，A套软启动柜恢复，A套空分装置氧压机成功启用。工厂决定A套空分运行稳定后，20号停C套空分。7月19日17时43分，C套空分装置发生爆炸。
看到这里，企业负责人要问自己这样3个问题。
问题1：设备完好性管理在你的企业是否得到足够重视，在用设备完好性管理是否有效落实？
问题2：如何避免备用设备不完好导致小概率事故事件？
问题3：设备备品备件管理是否到位？
04、消除隐患管控风险是预防事故的关键
风险无处不在，管安全就是管风险。要建立全天候、全过程、全员、全方位的风险管控思想，要建立风险识别常态化与分析方法专业化相结合的管控思路。
事故调查报告指出，C套空分冷箱6月26日发现漏氧，7月7日冷箱密封气压力上升至800~900Pa，氧含量达到58%, 冷箱西侧和北侧顶部出现结霜现象；7月12日，冷箱北侧四层出现25cm的裂纹；7月19日17时43分，C套空分装置发生爆炸。风险管理的“灰犀牛”现象在这起事故中有着充分体现。
看不到的风险往往是最大的风险。空分冷箱爆炸导致旁边液氧储罐破裂，富氧环境导致次生事故扩大的风险，企业是否之前有辨识到，并给予重视？我们无从知道。反思各类事故，企业在风险管控上，大都存在“认不清、想不到、管不好”的问题。
由此，化工企业负责人还应再问自己3个问题。
问题1：企业员工可有树立风险管控意识？
问题2：各层级管理者、岗位员工，是否会用SCL、JSA/JHA等分析方法？企业是否建立了FMEA、HAZOP/LOPA/SIL、WHAT-IF等分析工具管理制度？是否培养了企业自己的风险分析队伍？
问题3：企业是否建立了风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制？
回顾反思义马气化厂“7·19”事故，如果企业领导安全生产法律意识强，认真落实安法职责，落实岗位安全生产职责，不断提升企业安全生产风险管控水平，也许事故不会发生；如果企业认真贯彻落实规章制度，发现空分冷箱漏氧及时停车处理，也许事故不会发生；如果企业备用设备完整好用，及早启动另一套空分装置，也许事故不会发生；如果企业管理层风险意识强，对存在隐患进行风险有效识别，及时停车，也许事故不会发生；如果企业建立了安全生产应急授权机制，岗位员工、生产管理者按照授权及早停车，也许事故不会发生……
可惜，没有如果。惟愿广大从业者深刻吸取教训，把如果变成现实，让悲剧不再重演！
作者 郝军 中国化学品安全协会副总工程师
